(codice: )
N° centri partecipanti: 70
Codice Ospedale
Codice Paziente
Sesso
M
F
Data di nascita (es. GG/MM/AAAA)
Regime di trattamento
Selezionare dalla lista
ricovero ordinario
OBI/P.S. > 6 ore
Data ingresso (es. GG/MM/AAAA)
Data primo accesso (es. GG/MM/AAAA)
Data dimissione (es. GG/MM/AAAA)
Inviato
Selezionare dalla lista
dal curante
da altro ospedale
accesso spontaneo
guardia medica/118
Professione del padre
Selezionare dalla lista
Dirigente
Impiegato
Artigiano/Commerciante
Operaio
Studente
Disoccupato
Casalingo
Altro
Professione della madre
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Dirigente
Impiegata
Artigiana/Commerciante
Operaia
Studentessa
Disoccupata
Casalinga
Altro
Origine geografica padre
Selezionare dalla lista
Europa
Africa
Americhe
Asia
Oceania
Origine geografica madre
Selezionare dalla lista
Europa
Africa
Americhe
Asia
Oceania
Allergia nota
Selezionare dalla lista
SI
NO
NON SO
Asma noto
Selezionare dalla lista
SI
NO
NON SO
Seguito da
pediatra libera scelta
medico medicina generale
allergologo
Precedenti ricoveri per asma nell’ultimo anno
Selezionare dalla lista
SI
NO
NON SO
Profilassi antiasmatica in atto prima del ricovero
Selezionare dalla lista
SI
NO
NON SO
Se si con
steroidi inalatori
beta2-longacting
montelukast
Terapia antiasmatica in atto prima del ricovero
Selezionare dalla lista
SI
NO
NON SO
Se si con
steroidi
beta2-agonisti
altro
Specificare:
PARAMETRI ALL'INGRESSO
SaO2
Selezionare dalla lista
SI
NO
SaO2 (%)
FC
Selezionare dalla lista
SI
NO
FC (/min)
FR
Selezionare dalla lista
SI
NO
FR (/min)
PEF
Selezionare dalla lista
SI
NO
PEF (%)
FEV1
Selezionare dalla lista
SI
NO
FEV1 (%)
Gravità asma
Selezionare dalla lista
lieve
moderata
grave
arresto respiratorio imminente
Classificazione di gravità dell'asma acuto - Linee Guida SIP
GESTIONE CLINICA
O2
Selezionare dalla lista
SI
NO
β2 agonisti con puff e distanziatore
Selezionare dalla lista
SI
NO
β2 agonisti con aerosol
Selezionare dalla lista
SI
NO
Steroidi sistemici
Selezionare dalla lista
SI
NO
Via di somministrazione
EV
OS
Entro un'ora dall'ingresso
SI
NO
Steroidi inalatori
Selezionare dalla lista
SI
NO
Altra terapia
Spirometria
Selezionare dalla lista
SI
NO
Rx Torace all'ingresso
Selezionare dalla lista
SI
NO
Prescritta profilassi antiasmatica alla dimissione
Selezionare dalla lista
SI
NO
Fornite istruzioni scritte per l’autovalutazione e l’automedicazione dell’asma
Selezionare dalla lista
SI
NO
Esito
Selezionare dalla lista
dimesso
dimissione volontaria
deceduto
trasferito in rianimazione
trasferito in centro riferimento
trasferito in altro reparto pediatrico
La gestione post-dimissione è affidata a
ambulatorio specialistico interno
altro centro
medico curante
Scheda compilata da
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